الحزن:*
التشاؤم:*
الفشل السابق:*
فقدان الاستمتاع:*
مشاعر الإثم (تأنيب الضمير):*
مشاعر العقاب:*
عدم حب الذات:*
نقد الذات:*
الأفكار أو الرغبات الانتحارية:*
البكاء:*
التهيج والاستثارة:*
فقدان الاهتمام:*
التردد:*
انعدام القيمة:*
فقدان الطاقة:*
تغيرات في نمط النوم:*
القابلية للغضب أو الانزعاج:*
تغيرات في الشهية:*
صعوبة التركيز:*
الإرهاق أو الإجهاد:*
فقدان الاهتمام بالجنس:*
اسم الطالب/ة:*
الرقم الأكاديمي:*